脱髓鞘性脑病

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肝厥,指因肝气厥逆上冲所致的疾病,常见于 [复制链接]

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导语:肝厥(liversyncope)是指因肝气厥逆上冲所致的疾病,临床以手足厥冷,呕吐,神志昏迷为主要表现。本病常见于肝瘟、肝热病、肝著、肝积及肝癌后期,预后不良,死亡率高。常见于西医学肝性脑病。

一、肝厥的基本致病原因

(一)总述

本病发生与外邪侵袭、酒食不节和久病续发有关。基本病机为湿浊,痰热,瘀毒蒙蔽清窍或气阴衰竭,神明失用。病理性质属本虚标实。病位在脑,与心、肝、脾密切相关。

(二)基本病因

1、外邪侵袭

由于长期患有肝病,湿热内郁,又复感外邪,外邪化热入里,热结胃肠,上扰神明;或热入营血,内陷心包,出现神识迷蒙、昏迷。

2、饮食不节

平时长期嗜酒,或偏食肥腻、过甜过咸食物,损伤脾胃,脾胃运化功能失常。

3、久病失治

积聚、鼓胀、黄疸等疾病失治或误治,湿热邪毒炽盛,邪毒熏蒸,内陷心包引动肝风出现神志昏迷、抽搐等。

二、肝厥的不同阶段的典型症状

1、Ⅰ期

轻度性格改变及行为异常,体检可见扑翼样震颤。

2、Ⅱ期

精神错乱,睡眠障碍,行为异常。睡眠昼夜颠倒,常有理解和定向能力的减退体检有神经系统病理反射异常及扑翼样震颤。

3、Ⅲ期

严重精神异常,呈昏睡状态,呼之能应,常有幻觉或神志不清检查各种神经系统体征持续阳性或加重。

4、Ⅳ期

呈深昏迷,神志丧失,呼之不应,各种生理和病理反射均极迟钝或完全丧失,瞳孔常散大。

三、肝厥的各检查阶段及具体检查方法

(一)体格检查

1、问诊

包括问寒热、问饮食、问二便,问既往病史、家族史、外伤史等。女性患者还需问月经等。

2、切诊

包括脉诊和按诊,通过触、按了解腹部压痛等以及切脉来诊察疾病。

(二)实验室检查

1、血氨检查

血氨升高对肝性脑病的诊断有较高的价值。慢性患者多伴有血氨增高,急性患者血氨可正常。

2、血生化检查

包括电解质、肝功能、肾功能等,常出现胆红素升高、肝酶异常、凝血时间延长等肝功能异常的表现。

3、血常规

怀疑有肝性脑病的患者,还需做血常规等检查项目。

(三)影像学检查

头部CT或MRI

急性患者进行头部CT或MRI检查对判断肝性脑病分级无帮助。慢性患者可发现有不同程度的脑萎缩,也可观察是否合并脑出血。

(四)其他检查

1、脑电图检查

脑电图的变化对诊断、分期及预后的判定均有一定意义。

2、诱发电位

根据受刺激的部位不同,可分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和躯体诱发电位。诱发电位能客观反映被检查者兴奋性突触后电位和(或)抑制性突触后电位等异常,对亚临床肝性脑病诊断疗效观察等方面的应用明显优于常规脑电图检查。

四、肝厥的诊断原则、依据及具体方法

(一)诊断原则

医生通常需要根据患者手足厥冷,呕吐,神志昏迷的临床表现,结合中医望闻问切以及四诊合参等相应的辅助检查则可诊断。但诊断时需要与痫证进行鉴别。

(二)诊断依据

1、病史

有严重或长期肝病病史。

2、临床表现

在肝病基础上常于呕血、复感外邪,少动寡言或烦躁不安,继而出现嗜睡、神志不清,胡言乱语。然后昏迷,可见循衣摸床,扑翼样震颤,或抽搐,口中有恶臭气味。

3、辅助检查

血氨检查、血生化检查、血常规、脑电图、诱发电位、心理智能检测、头部CT或MRI等,有助于明确诊断。

(三)鉴别诊断

痫证与肝厥

二者均表现为突然昏倒。痫病常有先天因素或头部外伤史,表现为突然昏倒,常反复发作,每次症状均相似,苏醒后如常人。脑电图可见异常。肝厥表现为手足厥冷,不省人事,但有严重肝病病史,可见循衣摸床,扑翼样震颤等,可闻及肝臭味,血氨升高。

五、肝厥的治疗原则及具体治疗方法

(一)治疗原则

本病治疗以醒神,清热,化痰为基本原则。浊毒闭神证治以解毒开窍,痰热扰神证治以清热涤痰开窍,热毒炽盛证治以清热解毒宁神,气阴亏虚证治以益气滋阴。

(二)对症治疗

医生会根据患者的不同证候特点在基础方上进行加减。

1、浊毒闭神证

如果出现尿少、腹胀的患者,可加用沉香、琥珀、蟋蟀。

2、痰热扰神证

如果出现大便秘结的患者,可加用大黄、芒硝。

3、热毒炽盛证

如果出现有抽搐、震颤的患者,可加用钩藤、石决明、地龙、全蝎,并服紫雪丹。

4、气阴亏虚证

如果出现肢冷、汗出、脉微的患者,可加用炮附子等。

(三)药物治疗

1、浊毒闭神证

(1)方药:调气平胃散配服玉枢丹或苏合香丸加减。

(2)常用中药:苍术、厚朴、陈皮、甘草、藿香、檀香、木香、白豆蔻、砂仁。

2、痰热扰神证

(1)方药:菖蒲郁金汤配服安宫牛黄丸加减。

(2)常用中药:菖蒲、郁金、丹皮、栀子、连翘、玉枢丹、竹沥、竹叶、灯心、木通。

4、气阴亏虚证

(1)方药:生脉散加减。

(2)常用中药:人参、麦冬、五味子。

(四)其他治疗

西医治疗

可选用巴龙霉素、乳果糖、门冬氨酸钾美、精氨酸、乙酰谷氨酰胺等。有出血的患者,可输新鲜血浆、凝血酶原复合物。有腹水的患者,可予安体舒通、双氢克尿塞或速尿等,慎用镇静剂及对肝脏有明显损害的药物。纠正水、电解质平衡失调。

六、肝厥的心理、用药护理及日常生活、饮食等管理

(一)心理护理

1、本病发生常与情志过激有关,切忌在患者面前议论病情,避免恼怒、激动、抑郁等不良刺激。

2、因过度悲痛、抑郁而发病的患者,应鼓励患者发泄情绪。

3、应了解七情对人体健康的影响,积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。

(二)用药护理

1、严格按医嘱用药,急救中药汤剂灌服时,应少量多次缓慢喂服,防止误入气管。

2、痰热导致的患者可频服竹沥水,口服或鼻饲安宫牛黄丸、猴枣散,中药汤剂宜温服,可少量、多次口服或鼻饲。

(三)生活管理

1、周围环境宜安静,光线不宜过强,温湿度适宜。床边要设床栏和约束性保护。

2、张口呼吸和眼睑不能闭合的患者,可用生理盐水湿纱布敷口鼻或遮盖双眼,保持湿润。

3、注意保持皮肤清洁、干燥,定时冲洗会阴,防止发生压疮及泌尿系感染。

4、病情好转后,逐步帮助患者恢复生活自理能力。

(四)病情监测

1、注意观察患者的生命体征、面色、肤温、汗出、舌象、二便等。

2、注意观察厥证发作的持续时间及伴随症状,及时配合抢救和护理。

3、发作时,立即应平卧,头偏向一侧,解开衣领,清除口腔内异物及分泌物,保持呼吸道通畅,测心率、脉搏、血压等。

4、肢体抽搐的患者,不可按压,防止骨折。

(五)饮食建议

1、发作时应暂禁食。

2、痰热患者应多给予健脾化痰,理气和胃食物,如柑橘、枇杷、莲子、山药等。

3、气阴亏虚患者宜食益气回阳食物,如扁豆、山药、薏苡仁、蛋类、牛肉等。

七、肝厥的一些常见预防措施

本病发生与外邪侵袭、酒食不节和久病续发有关。因此,积极治疗原发疾病,避免感受外邪,注意饮食有节等措施,有利于减少疾病的发生。

1、积极治疗原发病,对有并发症者如感染、上消化道出血,应积极处理。

2、积极除去诱因,包括控制上消化道出血、防治感染。

3、慎用利尿药、镇静剂及对肝脏有明显损害的药物。

4、生活起居要有规律,劳逸结合,以免感受外邪,变生他证。

5、饮食有节,养成良好的饮食习惯,忌食生冷、油腻刺激性食物,禁烟酒。

结语:本病一般预后较差,肝功能正常患者预后尚好,可以完全清醒,不留有后遗症。不及时抢救则病死率很高。如果病情严重,不及时抢救,昏迷时间较长,严重者不能恢复,甚至会导致死亡。如果病情轻,抢救及时,一般可在短时间内苏醒,预后尚好。如果基础疾病没有彻底根除,或者平时情志饮食不当,都会引起肝厥反复发作。

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